(天津中医药大学, 天津市 300400)
原发性痛经是常见的发病率较高的妇科类疾病。流行病学的方法调查表明，其发病率介于20%-90%之间[1-2]，是影响妇女正常工作和生活质量的常见原因。它因较高的发病率而受到越来越广泛的重视，但其发病的机制至今不明。中医理论认为，凡气滞血瘀、湿热下注、寒凝胞宫、气血虚弱、肝肾虚损均能造成胞宫气血不畅、胞脉失养而引发痛经。刘玉祁等［3］通过调查表明，寒邪是痛经尤其是中重度原发性痛经的主要致病因素。痛经病因虽多，但不外乎虚实二端，“不通则痛”或“不荣则痛”是其病机的高度概括［4］。下面拟从痛经的发病机理及治疗情况方面探讨痛经中医证型与代谢产物的关系。
据古代医学研究的经期延长，拟结合当代医学痛经的致病因素和机理的阐述和临床实践的观察，将常见痛经的辨证论治分为以下五种类型：气滞血瘀型，寒凝血瘀型，湿热瘀阻型，气血虚弱型，肝肾亏损型。其中原发性痛经的证型以气滞血瘀、寒凝血瘀为主，单纯的气血亏虚、肝肾亏虚者很少见[11]。原发性痛经的主要证候是出血瘀证，通过古今对照发现古人多为血瘀偏寒者，今人多为血瘀偏热者[5]。
1不同证型的痛经中激素代谢物的水平
1.1气滞血瘀型
这种类型的痛经常表现为在经前或经期时小腹的胀痛并拒按，血量较少，经行不畅，血色暗紫且有块物，经前乳房胀痛，舌质紫暗或有瘀点，脉弦。
程萍等[6]的研究说明气滞血瘀型的E2水平显著高于其他四型，有统计学意义(P<0.005)，说明E2和气滞血瘀型有关。有资料显示，雌激素水平及其受体和痛经的程度密切相关，当雌激素水平升高时，痛经程度会加重。如果雌激素过多，还会出现盆腔充血，乳腺充血、水肿，下腹坠胀等气滞性表现[7]。此外，有研究发现，原发性痛经患者血浆中的孕酮(P)、甾体激素雌二醇(E2)均与前列腺素(PGs)
呈正相关[8]。张红，宿生国[9]选取了99 例气滞血瘀型原发性痛经患者，对治
基金项目：天津市应用基础与前沿技术研究计划，基于转换医学研究治疗痛经的中药经前方的作用机制（13JCYBJC23900）。天津市普通高等学校本科教学质量与教学改革研究项目（B07-1008）
作者简介：方玲，1962，女，天津中医药大学副教授。研究方向：妇科药理学
通讯作者：方玲，Tel: 13602177326,Email：fangling@tjutcm.edu.cn
收稿日期
疗组在治疗前、后经期抽血并检测前列腺素（PGF2α）的含量变化，发现治疗组在治疗前、后经期抽血查前列腺素 PGF2α的含量显著降低（P<0.05），表明痛经患者子宫内膜和月经期血中的PGF2α和 PGE2α的浓度与正常女性相比明显升高，特别是 PGF2α含量的增高，因其是气滞血瘀和寒凝血瘀患者痛经的主要因素。陈群，杨爱萍[10]发现，在瘀血舌象患者的外周血中，血小板活化因子（PAF）活性明显增高，血清抗B-糖蛋白抗体浓度也明显升高，PAF一AH活性却明显降低。因此我们认为PAF一AH与PAF的失衡可能对原发性痛经瘀血舌象的发生机制有一定影响，但这三者之间并无相关性。另外，在月经过少不同证型的探寻中，何慧[17]发现妇女的血清性激素水平存在差异，黄体生成激素和卵泡刺激素在各个证型中的分布无差异；在比较了雌激素和催乳素的水平时得出血瘀组的水平高于肾虚组、血虚组和痰湿组；在比较孕激素的水平后发现，血虚组低于其他组；而在孕酮水平的比较中，痰湿组则高于其他组。
3.2寒凝血瘀证（寒湿凝滞）
这种类型的痛经常表现为经前或经期小腹冷痛，获热痛减，后经期血量减少，经血黯淡而有瘀块或如黑豆汁样，怕寒，手足冷，带下量多，舌苔白或腻，脉弦或沉紧。
杨叁平
[11]认为寒凝血瘀型痛经患者行经期血浆中NO含量较正常低，推断出寒凝血瘀型痛经的发生一是因为血管舒缩功能紊乱，引起盆腔卵巢内血液供应量减少，导致内分泌失调而减少雌激素分泌；二是因血管内皮细胞受损，导致ET分泌增多，NO分泌降低，血管收缩性PG的合成增加，而过度的诱发螺旋小动脉阵发性痉挛收缩，故出现痛经。有的资料显示，原发性痛经与经期子宫内膜释放前列腺素(PG)的升高有关，即痛经患者的子宫内膜和月经血中前列腺素F
2，这可引起子宫收缩过强，使血管痉挛，造成子宫缺血缺氧状态而出现痛经
[12]，此外，内膜中PG的浓度越高，越会加重痛经。而加压素、催产素、内皮素(ET)、孕激素、血清雌激素(E)、一氧化氮(NO)、p一内啡肤、钙和氧自由基等当它们合成和分泌发生改变时，会与不同的靶点结合，经过不同途径，推进了原发性痛经的形成与发展，其中前列腺素在原发性痛经的形成中起重要作用，而加压素、E、P、催产素可通过促进前列腺素的合成和分泌，促进原发性痛经的形成
[13]。
Yang JJ[14]认为隔姜灸对于治疗寒湿凝滞型原发性痛经患者的腹痛很有成效，推测可能与其降低血浆ET-1水平和提高血清浓度密切相关。
3.3湿热瘀阻型
这种类型的痛经常为经前或者经期的小腹阵痛并且拒按，腹部灼热感，伴腰骶胀痛，平常感小腹疼痛、经期加剧，前期量多或经期的延长，经血黯红质稠有块，带下黄稠，阴痒，小便短黄，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
冯伟峰[15]研究表明，痰湿内蕴证患者血浆中的脂类物质(主要是VLDL和LDL)、乙醇等含量有所增加；痰癖互结证血中的乙醇、乳酸、柠檬酸、谷氨酸、琥珀酸、葡萄糖、支链氨基酸(亮氨酸/异亮氨酸、缬氨酸等)、VLDL、LDL、等含量会增加。并通过比较发现，痰湿内蕴证的乙酸、乙醇的含量较高，痰瘀互结证的乳酸、柠檬酸、谷氨酸、玻拍酸、支链氨基酸的含量较高，得知不同证型之间确实存在不同方式的生物代谢通路。
3.4气血虚弱型
这种类型的痛经患者多为经期或经后的1-2天，小腹隐隐作痛，喜按并且小腹或阴部坠胀，经期血量减少且色淡质清稀，后期面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。
冯伟峰[15]通过对代谢综合征特征代谢物及其中医证型的研究发现，气阴两虚证血中的乙醇、VLDL、LDL、B-羟丁酸、乳酸、缬氨酸、N一乙酞糖蛋白等物质含量较高。其中气阴两虚证是丙酮酸、B一羟丁酸的含量较高而胆碱的含量较低，而谷氨酸、琥珀酸和柠檬酸的含量是痰淤互结证与气阴两虚二者相当。苏玉萍[16]对经期延长患者按照中医辨证分型分组，在月经第三到七天内测定E2、PRL、LH、FSH、P值，发现气虚型的LH水平均低于虚热型和血瘀型；虚热型的FSH水平低于血瘀型和气虚型。其它水平无统计学差异(P>0.05)，在中医辨证分型中，可以得出LH和FSH两个指标可作为判定气虚型和虚热型的客观指标，以辨证求因，指导临床合理用药。李林[17]等发现病变大鼠尿液中肌氨酸酐、甲酸等相对峰面积升高, 而氧化三甲胺、α-酮戊二酸、柠檬酸、牛磺酸、琥珀酸、马尿酸等相对峰面积降低.，且在模型组1H NMR 谱中发现肌氨酸酐的升高显著, 故推测暗示肾小管的损伤[18]和肾毒性[19]的存在，气虚证可能与肾功能异常有关。
3.5肝肾亏损型
这种类型的痛经患者表现为经期或经后小腹绵绵作痛，腰腿酸软，经色淡红，量少质稀薄，潮热，头晕目眩，耳鸣，舌淡苔薄白或薄黄，脉细弱。
相关研究显示肝肾虚亏型的FSH明显高于其他四组。FSH的升高多在过早绝经时期出现，会导致卵巢发育的不全，卵巢或子宫切除等现象。然而，肝肾虚亏又多见于未婚育的女性的原发性痛经，因其卵巢功能不健全，影响子宫的发育而导致痛经的发生。王清[20]等通过对比中药益坤内异丸及西药内美通对体外培养细胞腺上皮中芳香化酶P450(P450 arom)、环氧合酶-2(C0X-2)、腺上皮细胞缩宫素受体(OTR)含量的影响，发现益坤内异丸有可能通过调节异位内膜细胞腺上皮的P450 arom、COX-2和OTR的表达等，从而阻断P450 arom→C0X-2→PGE2之间的正反馈链条，引起局部PGE2、前列腺素F2(PGF2a )高水平以及0T水平降低，减缓了子宫平滑肌的收缩效果，明显降低肾虚血瘀患者的痛经积分，进而缓解患者痛经。周雪滢[21]等研究表明，黄体功能不足（LPD）多见于肾阳不足、肝郁气滞证；然而脾肾两虚证，气滞血瘀证，肾阴不足、心肝郁火证，是LPD的次要证型。LPD不同类型的患者基础体温（BBT）曲线与性激素存在内在联系。
由此可见，原发性痛经常见的原因是多方面的，中医认为是气血运行不畅，经血受阻，不通则痛所致；西医则认为原发性痛经与前列腺素和加压素的升高有关，均可引发子宫过分收缩，子宫局部缺血和疼痛；此外紧张、恐惧、忧郁等情绪也会使痛闭下降[22-23]。认知痛经的中医证型与激素和代谢产物的相关性，采用中医的活血化瘀和西医的性激素进行治疗，二者相结合的疗效较之单独应用更为显著。治疗原发性痛经的复方中药常根据辩证分型来配伍组方[24]。
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