祖燕青（青海省人民医院胸外科，810007）
[摘要]目的：探讨高海拔地区老年人慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的临床护理要点。方法：对25例老年慢性阻塞性肺气肿并发气胸的临床资料及护理进行回顾性分析。结果: 治愈23例，死亡2例。结论:对老年慢性阻塞性肺气肿并发气胸的病人要加强基础护理和心理护理
关键词：高海拔地区；老年人慢性阻塞性肺气肿;自发性气胸
我省地处2260以上的高海拔地区，氧分压低，空气中氧含量约为平原地区的76%，气候干燥寒冷，相对湿度低使老年慢性阻塞性肺气肿易并发自发性气胸,起病急骤,病情凶险,若不及时诊断或处理不当,死亡率极高。为探讨该病的临床护理 ，现将我院胸外科2012～2013年收治的老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸25例报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料25例中男21例,女4例,年龄56~83例,平均66岁,其中70岁以上19例。住院时间10~62d,肺部基础疾病均为慢性支气管炎。其中藏族14例，撒拉族2例，回族4例，其他民族5例。
1.2气胸情况右侧气胸6例,左侧气胸14例,双侧气胸5例,胸首次发病21例,2次发病3例,3次以上发病2例。其中闭合型气胸24例,张力型气胸1例。肺压缩程度20~90%,平均40%。合并肺心病20例。
1.3临床表现突然加剧的呼吸困难、胸痛、烦躁不安,多有窒息感,端坐呼吸,大汗淋漓伴心悸。25例中伴右心衰竭21例,皮下气肿1例。20例有明显气管移位,听诊时患侧呼吸音减弱或消失,12例叩诊为过清音,1例为鼓音,但有5例患者无典型气胸体征,因患者原有高度肺气肿存在,大多未见胸部局限性膨隆,胸片检查:均有肺脏压缩20%~90%。
1.4诱因20例为近期受凉呼吸道感染剧烈咳嗽或用力不当引起,无明显诱因者5例。
1.5诊断入院后经X线胸片检查确诊为气胸的有24例,另1例从就诊到确诊时间为5.5~24h。
1.6治疗其中20例因病情危急,立即胸穿抽气及胸腔闭式引流,同时给予抗感染、吸氧、清除呼吸道分泌物、治疗原发病、纠正电解质和酸碱平衡紊乱,并针对休克、心衰等作相应处理。
2结果
经过治疗,本组治愈23例,死亡2例。
3 护理
3.1密切观察病情变化
自发性气胸是老年慢性阻塞性肺气肿常见的并发症之一。患者基础疾病严重,气胸的临床表现不典型,加之心、肺功能较差或病情危重,不能及时进行胸部X线检查,易延误治疗。本病有以下临床特点①患者年龄偏大,合并多种基础病,病史时间长,心肺功能差,合并多种基础疾病;②诱发因素以呼吸道感染为主;③临床表现不典型,与基础疾病难以区分;④病情危重;⑤血气分析可表现为 呼吸衰竭，呼吸性酸中毒。特别是高海拔地区，由于患者长期生活在缺氧中造成肺通气不足 ，应定期进行生命体征监测，动脉血氧饱和的测量，观察患者有无胸痛胸闷气憋症状及时有效和患者家属有效沟通，防止意外发生。
3.2呼吸道护理
高海拔地区气温温差大，气候干燥，室温应保持在18-20度之间，湿度应保持60-70%。定时开窗通风，呼吸道分泌物较多的患者应协助其拍背排痰指导并教会患者有效咳嗽咳痰的方法，遵医嘱给予雾化剂，稀释痰液，利于排痰。避免气管受凉或刺激引起剧烈咳嗽加重病情。老年人肺功能差，早期应进行呼吸道护理及呼吸功能锻练，保持呼吸道通畅，低流量吸氧，采取半坐卧位，有利于气体交换。由于手术及胸腔管会使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，肺泡及支气管内易积聚分泌物，粘稠不易咳出。可采用雾化吸入，保持气管内湿度有利痰液排出。鼓励患者有效咳嗽，老年人无力咳嗽的患者可嘱患者按压伤口，刺激天突穴或按压胸骨上窝，刺激总气管以引起咳嗽反射，以利排痰，促进肺复张，有利于病情恢复。
3.3饮食护理
指导患者进食高蛋白，，高维生素食物，粗纤维食物， 少食多餐，忌食辛辣刺激性食物，禁忌甜食，防止便秘，排便时避免用力，防止胸内压突然增高而导致裂口再次破裂。
3.4心理护理
老年患者由于对病情不了解，就会出现恐惧、甚至消极悲观，自暴自弃，重者可发展为抑郁症，出现绝望厌世心理。由于心理上的消极状态，造成恶性刺激，致使病情进一步加重。全面照顾，建立信任感，以消除孤独、寂寞心理针对老年人烦躁、多疑、孤独的心理，患者入院后，护理人员应以热情、关怀的态度进行护理，使他们感到被重视、被理解，从而使他们在心理上感到慰藉，缩短了护患间的距离，消除患者的陌生感、恐惧感，增强信任感。对悲观忧伤者，特别要注意进行耐心的安慰和开导，讲清忧思悲观、情志内伤之弊，尽力使患者心理平稳，情绪安定、乐观，积极配合治疗。护理人员应深入病房了解病人各方面的情况，针对其不同的个性，施以不同的护理措施，对在与病人接触的过程中，要诚恳耐心，认真谨慎，正确引导病人，解除其思想顾虑，使其心情舒畅，自觉地配合治疗和护理。
3. 5 胸腔闭式引流的护理
通常引流管位于液平面下2～3cm，置管后24～48h排气应停止，否则为漏气或交通性气胸。更换引流管及水封瓶应每日1次，应严格执行无菌操作，更换前应标记好原压力及液面高度，更换时用两把止血钳夹住引流管，防止气体进入胸腔，放置引流瓶位置应低于胸部60～80cm，尽可能靠近地面，防止液体倒流造成逆行感染。引流管应不宜过长，防扭曲及影响引流效果。 拔管 当水封瓶中无气泡溢出，引流管无水柱波动，水封瓶内玻璃管中水柱明显高于瓶内水面5～10cm以上，表示胸腔内为负压，也排除了阻塞因素，肺部听诊，呼吸音恢复正常，胸片显示肺复张良好。即夹管24h，观察若无气急，复查胸片肺复张，即给予拔管。冬季应注意保暖，以预防受凉，拔管前先解释拔管过程及注意事项，拔管时嘱咐病 人深吸气，然后才屏气以免拔管引起管端损伤脏壁而引起疼痛，迅速拔管。拔管后注意有无呼吸困难，皮下气肿等情况，避免重体力劳动，加强体质锻炼等避免引流管折迭、扭曲，以保证引流管通畅。随时注意引流管有无堵塞，液平面是否随呼吸上下波动。水封瓶玻璃管水柱是随呼吸上下波动的，正常水柱上下波动约2～6cm.水柱波动表示胸腔压力的高低，并指示引流是否通畅，应经常予以注意。台水柱随呼吸无波动，有两种情况：一是引流管被血块堵塞或引流管被压迫、扭曲，失去引流作用，所以术后初期要经常挤压引流管。二是肺膨胀良好，已无残腔，此为正常现象。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即告诉医师作及时处理。
3.6康复指导
术后早期活动可预防并发症发生，在患者病情允许且能耐受的限度内，每日做手臂和肩为主范围关节活动，防止肩关节粘连，鼓励恢复期患者进行深呼吸，呼吸体操等改善肺功能等训练。剧烈咳嗽，用力活动等均不利于伤口及胸膜闭合，延缓病情痊愈。术后疼痛，可给予舒适卧位，保持安静环境，多与患者沟通，分散注意力，可提高疼痛阈值。必要时以止痛药物治疗，需注意呼吸抑制，咳嗽时用手按压切口及胸部，以减少牵拉引起疼痛及伤口闭合胸膜再破裂。若术后3天疼痛加剧，需注意伤口感染或胸腔管插入过深等情况存在，应及时报告医生处理。
3．7有效沟通
多数为藏族，其他少数民族，由于语言文化差异，独特的风俗，饮食及
生活习惯，患者在配合治疗方面常常存在困难，需要耐心解释，多进行沟通，
必要时找相关人员协助翻译，使患者明确治疗的目的和相关要求。特别是吸氧时间携带引流瓶的方法及注意事项。
4小结
在医学领域[上，高海拔是指使人体产生 明显生物学效应的海拔高度在3000m以上领域，氧分压随海拔高度的增加而降低在海拔高度3500m高原上，
大气压为58.5kpa，氧分压为13.7kpa，仅为海平面的65%，从而易发生缺氧 出现 缺氧症状，高海拔老年慢性阻塞性肺气肿患者肺组织变薄,弹性减弱,肺泡易破裂形成肺大泡,对老年慢性阻塞性肺气肿并发气胸的病人要加强基础护理和心理护理有着重要的意义
（参考文献）
1. 吕永达。高原医学与生理学。天津科技翻译出版公司
2. 李爱仙，孙玉 姣，老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的护理。齐齐哈尔医学院报
3. 王福田。护理心理学北京人民卫生出版
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